Adviescentrum van de Graaf

Offerte autoverzekering

Voorletters *

Tussenvoegsels

Achternaam *

Adres *

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer *

E-mail *

Geboortedatum *

Geslacht *

Man

Vrouw

Heeft u een geldig NL rijbewijs? *

Nee

Heeft u of had u een ontzegging van de rijbevoegdheid? *

Nee

Heeft u kwalen en/of gebreken? *

Nee

Zo ja, bent u goedgekeurd door het CBR? *

Nee

N.v.t.

Gegevens van uw auto

Aanschafdatum *

Merk *

Type *

Uitvoering *

Soort auto *

Personenauto

Kampeerauto

Bestelauto

Chassisnummer *

Bouwjaar *

Gewicht in kg *

Aantal deuren *

Heeft u uw auto gekocht bij een erkende garage? *

Nee

Bent u de eerste eigenaar? *

Nee

Oorspronkelijke Nederlandse cataloguswaarde *

Waarde accessoires *

Brandstof *

benzine

diesel

lpg

electrisch

Datum deel I *

Autogebruik *

n.v.t.

lesauto

leaseauto

taxi(op afroep)

personeels-/betaald vervoer

Aantal inzittenden *

Waarde LPG-installatie

Gegevens autogebruik

KM per jaar *

Bent u (semi) ambtenaar *

Nee

U gebruikt uw auto

Gewenste dekking *

W.A. + Volledig Casco (All Risks)

W.A. + Beperkt Casco

W.A.

Gewenste aanvullende dekking *

Ongevallen-inzittenden

Pechhulp Nederland)

Autorechtsbijstand

alleen mogelijk bij Beperkt- of Volledig Cascodekking

Gegevens huidige autoverzekering

Bent u momenteel elders verzekerd? *

Nee

Aantal jaren verzekerd *

Aantal schadevrije jaren *

Huidige no-claimpercentage (%) *

Schade in de afgelopen 5 jaar waarna de no claim is aangepast? *

Nee

Momenteel verzekerd bij

Polis loop af op *

Opmerkingen:

De velden met een * zijn verplicht